Ferah Nefes

Genellikle kole bölgesinde görülen açık dentinin yol açtığı aşırı duyarlılık bugün için dişhekimliğinde çok rastlanılan bir sorun olarak önemini korumaktadır. Aşırı duyarlı dentin terimi açığa çıkmış dentinin dokunma, tatlı, ekşi, sıcak ve soğuk gibi uyaranlara karşı gösterdiği duyarlılığı tanımlamak için kullanılır (1,2). Oldukça yaygın, rahatsız edici ve belki de tedavi başarısı en düşük olan hasta şikayetidir. Aşırı dentin duyarlılığı, iyi bir ağız bakımının sürekli sağlanmasına engel olduğundan bireyin ağız sağlığını olumsuz yönde etkilemesi nedeni ile klinik öneme sahiptir. Aşırı dentin duyarlılığının giderilmesine yönelik olarak çeşitli çalışmalarda farklı maddelerin denenmesi ile başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın sorunun tümüyle çözüldüğü iddia edilemez.
Aşırı dentin duyarlılığı, diş tedavisi gören her 7 bireyden en az birinde gözlenir (3,4). Aşırı duyarlılığın ortaya çıkışı, bireyin ağrı eşiği ve toleransı ile duyusal ve fiziksel faktörlerle yakından ilişkilidir (5,6). Bireylerin çoğu, aşırı dentin duyarlılığını ani başlayan, keskin karakterde ve kısa süreli olarak tanımlamaktadırlar (7,8). Dentinin açığa çıkması yaş ile artmasına rağmen, bu duyarlılık en sık gençlerde görülür ve yaş ile azalır. Bu azalmanın, dentin ve pulpada yaş ile ortaya çıkan değişikliklerle beraber seyrettiği gözükmektedir (4,9). Bir veya birkaç dişte, bazen de yaygın görülebilir. Vestibül yüzeyler en fazla etkilenen yerlerdir (9). Dentin aşırı duyarlılığının en fazla görüldüğü dişler konusunda çelişkili veriler vardır. Bir grup araştırıcı, premolar ve kesici dişlerin aşırı duyarlılığın en çok görüldüğü dişler olduğunu bildirirken (10,11) diğer bir grup, molar dişlerin en fazla etkilenen dişler olduğunu bildirmiştir (12).
Tükürük ve bakterilerin dentin duyarlılığını ve pulpal yanıtı şiddetlendirebileceği düşünülmüşse de tam olarak açıklanamamıştır. Yapılan çalışmalarda, ağız boşluğuna açılan dentin kanallarında bakterilerin bulunduğu gösterilmiş ve buna dayanılarak toksinlerin dentin kanalları ve pulpa içine yayılabileceği ileri sürülmüştür (1316). Bununla beraber, klinik deneylerde fırça abrazyonu ile oluşan ve plak bulunmayan açık dentinde de aşırı duyarlılık gösterilmiştir. Benzer bulgular periodontal cerrahi işlem sonrasında açığa çıkmış dentinde de gözlenir (17,18). Dentin aşırı duyarlılığı tüm bu nedenlerden dolayı gerçek bir hastalıktan çok semptomlar kompleksidir. Tedavi çalışmalarını ağrının şiddeti ve hastanın bu ağrıyı algılayışı etkilemektedir. Açık dentinde ağrının ortaya çıkması subjektif bir değerlendirmedir ve psikolojik faktörlerle değişebilmesi bu sorunun çözümünü zorlaştırır (1921). Aşırı dentin duyarlılığı, neden olduğu rahatsızlığın yanı sıra özellikle yeterli plak kontrolünün sağlanamaması nedeni ile de periodontal sağlığı olumsuz olarak etkiler.
Normal dentin duyarlılığı
Dentinin innerve bir doku olduğuna dair çeşitli açıklamalar yapılmıştır. Ancak, sinir liflerinin bütün dentin kanallarında veya dentinin büyük kısmında bulunmadığı halde stimulusların dentinde nasıl etkili olduğu halen tamamen açıklanamamıştır (2226). Temel olarak dentin duyarlılığının ortaya çıkışına dair iki teori vardır. Birinci teoriye göre; pulpadaki
odontoblastlar ve bunların uzantılarının dentin reseptör mekanizması gibi hareket ederek uyaranları pulpa içindeki sinir sonlanmalarına taşıdığı ileri sürülmüştür (18). Günümüzde en çok kabul gören hidrodinamik teoriye göre ise; farklı uyaranlar, açık dentin tübüllerindeki dentin sıvısının hareketine neden olur. Dentin sıvısının her türlü hareketi pulpada ağrı olarak algılanır (27,28).
Etiyoloji
Dentinin açığa çıkması, ya minenin ya da sement ve periodontal dokuların kaybı ile oluşur. Minenin kaybı yanlış diş fırçalamaya bağlı abrazyon, diyete bağlı erozyon ve alışkanlıklar ile veya bu faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşmaktadır. Kök yüzeyinin açığa çıkmasında rol oynayan etiyolojik faktörler arasında ise yaşın ilerlemesi ile artan dişeti çekilmeleri, periodontal hastalıklar, periodontal cerrahi işlemleri, yanlış diş fırçalama ve alışkanlıklara bağlı travmalar bulunmaktadır (2,4,23).
Morfolojik yapı nedeni ile oluşan aşırı duyarlılıkta, sementmine bileşiminde 3 tip ilişki söz konusudur. Vakaların % 6065′inde sement mineyi tamamen örterken, % 30′unda uç uca birleşme vardır. %510′unda ise sement ile mine birleşmez, ortada bir miktar dentin açıkta kalır. Bu kısmı örten dişetinin çeşitli nedenlerle çekilmesi de burada dentin aşırı duyarlılığına neden olmaktadır (17,18).
Aşırı dentin duyarlılığının olumsuz etkileri:
Aşırı duyarlılık nedeni ile hastanın günlük ağız bakımını yapabilmesi güçleştiği için periodontal problemlerin başlayıp ilerlemesine neden olabilir. Dişlerin iyi temizlenememesi nedeni ile diş çürüklerine yol açabilir. Periodontal cerrahi işlemleri sonrası hastanın proflaksiyi iyi yapamaması nedeni ile periodontal sorunlar yeniden başlayabilir. Bölümlü protez kullanan hastaların protez kullanmalarını güçleştirir. Hastanın, bazı yiyecek ve içecekleri alımı zorlaştığından kişiyi huzursuz yapar ve psikolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olur.
Ayırıcı tanı
Birçok bireyde dentin yüzeylerinin açıkta olmasına karşın, çoğunda aşırı duyarlılık semptomlarının görülmemesi dikkate değerdir. Semptomların görüldüğü kişilerde, ayırıcı tanılar göz önüne alınarak, hastanın ağrısına neden olabilecek diğer olası nedenlerin elimine edilmesi önemlidir. Aşırı dentin duyarlılığının ayırıcı tanısında kesik dişler, kırılmış amalgam dolgular, diş çürüğüne pulpanın cevabı, restoratif tedaviye pulpanın cevabı, çatlak diş sendromu dikkate alınmalıdır (17,29).
Tedavi
Aşırı dentin duyarlılığı olan bölgede birim alan başına düşen açık dentin kanallarının çapı ve sayısı, duyarlılık olmayan bölgeye kıyasla daha fazladır (30). Bu doğrultuda, dentin aşırı duyarlılığının giderilmesi yönündeki etkin tedaviler, açılmış dentin tübüllerinin tıkanarak ağrı geçişinin bloke edilmesi veya subodontoblast tabakasındaki pulpaya ait sinir sonlanmalarının duyarsız hale getirilmesi ile gerçekleşir (22, 25, 30, 31). Yapılan çalışmalarda, açık dentin tübüllerinin sayısı azaldıkça, dentin aşırı duyarlılığının da doğru orantılı olarak azaldığı gösterilmiştir (23,32). Bugüne değin en az 100 çeşit kimyasal madde, aşırı dentin duyarlılığının giderilmesine yönelik olarak denenmiştir (33). 1935′de Grossman (34), dentin aşırı duyarlılığının giderilmesinde kullanılacak ilaç ve metotlarda bulunması gereken özellikleri şöyle sıralamıştır; pulpayı irrite etmemeli, uygulamada ağrısız olmalı, kolay uygulanmalı, çabuk etkilemeli, uzun süreli etkili olmalı, leke bırakıcı etkisi olmamalı.
Dentin aşırı duyarlılığının tedavisinde semptomların ortadan kaldırılması temel hedef olmalıdır (35). Hastanın hergün maruz kaldığı semptomlar, problemin durumu ve tedavi gereksinimi hakkında fikir vermektedir (36). Bununla beraber, kullanılan yöntem ve gereç ne olursa olsun, uygulanan tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi oldukça güçtür (18). Hastanın cevabı objektif olarak değerlendirilemediğinden duyarlı dişlerdeki düzelme hakkında fikir edinilememektedir. Aşırı duyarlılığı gidermeye yönelik olan maddelerle yapılan çoğu araştırma, sadece hastanın tedaviye olan subjektif yanıtı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Duyarlılığın ölçümü için sond ya da soğuk hava kullanılmaktadır. İlacın uygulanmasından sonra hasta bu stimuluslara azalma, artma ya da değişiklik olmadığı şeklinde yanıt vermektedir. Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde hastanın subjektif cevapları kullanılarak elde edilen sonuçlara ilişkin çelişkili düşünceler bulunabilir (20).
DENTİN AŞIRI DUYARLILIĞININ TEDAVİSİNDE KULLANILAN MADDELER
Kimyasal maddeler:
Kimyasal maddeler, dentin tübüllerinde protein çöktürerek ya da dentin tübüllerini tıkayarak etki gösterirler.
Gümüş nitrat ve çinko klorür: Protein çöktürerek aktivite gösteren gümüş nitrat ve çinko klorür geçmişte oldukça yaygın kullanılan maddelerdi. Ancak, her ikisi de dişlerde kalıcı renklenmeye neden olduklarından ve dişeti ile pulpaya zararlı olduklarından artık kullanılmamaktadır (22,35).
Stronsiyum klorür: Dentin kanalları içerisinde proteinleri çöktürerek tıkanma sağlayan maddelerdir. Sensodyne ticari preparatının aktif bileşenidir. Birçok çalışmada diş macunu içine konulan % 10′luk stronsiyum klorürün aşırı dentin duyarlılığında azalma sağladığı gösterilmiştir (3740). Ancak, plasebo ile de elde edilen güçlü pozitif etki ise, doğal desensitizasyon olayına ve plasebo macun içerisindeki aşındırıcı bileşenlere bağlanmaktadır (38). Stronsiyum florür içeren diş macununun desensitizan etkinliği, aktif içeriğinden çok macundaki aşındırıcı dolgu maddesine bağlanmaktadır (24). Karşılaştırmalı çalışmalar, potasyum nitratın daha etkin olduğunu göstermiştir (7,41). Yeni Sensodyne ticari preparatında bu etkin madde yer almaktadır.
Flor bileşikleri: En yaygın desensitizan bileşikleri olan flor bileşikleri sodyum florür, kalay florür ve sodyum monoflorfosfat çürük oluşumunu engelleyici etkiye sahiptir. Flor, dentin tübüllerinde presipitasyon yaparak ve tübül yapısını değiştirerek aşırı duyarlılığının giderilmesinde rol oynayabilir (18,29,42).
Sodyum florür: Sodyum florür, iyontoforezle birlikte ya da tek başına %2�ik solüsyon, % 33′lük macun, kaolin/gliserin macun veya vernik formunda uygulanabilir (43,44). Sodyum florür verniğinin (Duraphat) tatbiki ile birlikte ve stronsiyum klorürlü diş macununun (Sensodyne) evde kullanımının, desensitizan diş macununun tek başına kullanımından daha etkili olduğu gösterilmiştir (45). Sodyum sitrat diş macununu tek başına ya da sodyum florür ile birlikte etkinliğini deneyen çalışmalar her iki macun arasında da fark bulamamıştır (41,44, 46). Diş macunları içerisindeki sodyum florürün dentin desensitizasyonunda etkili olmadığı ileri sürülmüştür (41). Sodyum florür, ya tamir dentini yapımını arttırarak ya da tübüllerde kalsiyum florür çöktürerek aktivite gösterir. Ancak, tarama elektron mikroskop çalışmasında sodyum florürün etkinliğine ilişkin bulgular elde edilememiştir (47) (Resim 1). Ayrıca, sodyum florür dentine uygulandığında ciddi bir pulpa enflamasyonu oluşturabilir (18).
Kalay florür: Dişmacunu ve jel formunda bulunan kalay florürün jel formu ile başarılı sonuçlar alınmıştır (48,49). Kalay florür diş macununun, monoflorfosfat, formalin ve plasebo diş macunundan daha az etkili olduğu rapor edilmiştir (50). Sodyum florürünkine benzer şekilde kalay florür de, kalsifiye bir bariyer oluşturarak açık tübülleri tıkamak sureti ile etki gösterir. (51)
Sodyum monoflorfosfat: Sodyum monoflorfosfatın klinik etkinliği, % 1.3 formalin (52), stronsiyum asetat (53) ve potasyum nitrat ile birlikte rapor edilmiştir (54). Sodyum monoflorfosfatsız veya sodyum monoflorfosfatlı diş macunlarının kullanımından sonra dentin hipersensitivitesinde benzer düzelme saptanmıştır (53,54). Sodyum monoflorfosfatın hidroksiapatit ile etkileşime girdiği ileri sürülmüştür, ancak böyle bir etkileşim henüz dentinde gösterilmemiştir (2). Tarama elektron mikroskobunda sodyum monoflorfosfat uygulaması sonrası dentin kanallarının açık olduğu gösterilmiştir (51).
Kalsiyum hidroksit: Kalsiyum hidroksit kavite örtülmesinde yaygın kullanılan bir preparat olduğu için, bu maddenin dentin desensitizasyonundaki etkinliği araştırılmıştır. Kalsiyum hidroksitin tek başına dentin duyu sinir aktivitesi üzerinde çok az ya da hiç etkisi olmamasına karşın, uzun süreli etkinliğinin peritübüler dentin mineralizasyonunu arttırmasına bağlı ortaya çıktığı düşünülmektedir (55). Kalsiyum hidroksit uygulandıktan sonra % 8090 arasında başarı sağlamakta ancak etkinliği hızla azalmakta ve yeniden uygulanması gerekmektedir. Çok miktarda uygulanan kalsiyum hidroksit ise dokuları irrite etmektedir (35).
Potasyum nitrat: Potasyum nitratın desensitizan etkiye sahip olduğu ilk kez 1974 yılında Hodosh (56) tarafından bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda, potasyum nitratın dentin kanallarını tıkayamadığı için dentin sıvısının hareketine ve dentin kanallarının geçirgenliğine engel olamadığı gözlenmiştir (24,47,57,58) (Resim 2).
Bu dezavantaja rağmen, potasyum nitratın aşırı duyarlılığı gidermede etkin bir madde olması (7,56,59) etki mekanizmasında başka faktörlerin etkili olduğunu düşündürmektedir. Potasyum nitratın içeriğindeki potasyum, dentin kanalları yolu ile pulpaya penetrasyon göstermekte ve başlangıçta polarize olan duyu sinirleri, artan potasyum konsantrasyonu nedeni ile yeniden polarize olamamaktadır. Bu depolarize durum ise ağrı algılayışını azaltmaktadır (31,60) ver Potasyum nitrat, solüsyon, jel, macun formunda dentin desensitizanı olarak kullanılmaktadır (42,59,6164). Potasyum nitrat dişmacununun aşırı duyarlılığı azaltmada plasebodan daha etkili olduğu bulunmuştur (7,54). Elektrik ve soğuk uyaranları kullanılarak, 13 hastanın %92�inde potasyum nitratın etkili olduğu saptanmıştır. 14 kişilik plasebo grubunda ise sadece %21′inde başarı sağlanmıştır (7). %5�ik potasyum nitrat dişmacunu; %10�uk stronsiyum klorür, %2�ik dibazik sodyum sitrat ve % 1.4�ük formalin dişmacunu ile karşılaştırıldığında, elektrik ve soğuk uyaranlara karşı olan aşırı duyarlılığın azalmasında %5′lik potasyum nitratın en etkili olduğu bulunmuştur (65). Dentin aşırı duyarlılığının giderilmesinde oldukça etkili bir madde olduğu ileri sürülmektedir.
Potasyum oksalat: Bu desensitizan madde Protect (Butler) ticari preparatı ve demir oksalat dentin desensitizer (Block Drug Co.) olarak piyasada bulunmaktadır (35). Klinik çalışmalarda, %30 dipotasyum oksalat ve %3 monohidrojen monopotasyum oksalatın etkinliği değerlendirilmiş ve soğuk ve hava uyaranlarına karşı olan aşırı duyarlılıkta önemli azalma bildirilmiştir (66). In vitro çalışmalar, potasyum oksalatın dentindeki sıvı akışını %98.4 oranında, dentin geçirgenliğini ise %95.71 oranında azalttığını göstermektedir (24,38). Bu maddenin, potasyumun sinir aktivitesi üzerindeki baskılayıcı etkisi ile birlikte, oksalat tuzları oluşturarak dentin kanallarını tıkayıcı etkisi vardır (31) (Resim 3).
Taramalı elektron mikroskobunda yapılan bir çalışmada, potasyum oksalatın, dentin tübüllerin tıkanmasının kısa süreli olduğu ve etkisinin 1 haftada önemli miktarda kaybolduğu saptanmıştır (67). Ancak, potasyum oksalatın da kullanıldığı in vivo bir çalışmada, 2 ayın sonunda bile potasyum oksalatın olumlu etkisinin devam ettiği gösterilmiştir (61).
Fiziksel maddeler:
Dentin kanallarını tıkamaya yönelik uygulanan birçok fiziksel teknik, diş preparasyonu gerektirdiğinden diğer kimyasal işlemler kadar konservatif değildir. En yaygın olanları kompozit resinler, vernikler, sealantlar ve cam iyonomer simanlardır (6871).
Kopal ve siyanoakrilat içeren vernikler ve sealantlar, başlangıçta etkili olmalarına karşın çabucak aşınır ve tekrardan uygulanmaları gerekir. Dentin bonding ajanlar da önerilmektedir, ancak uzun süreli sonuçları bilinmemektedir (35). Cam iyonomer simanlar ve kompozit restorasyonlar, özellikle sınıf V kavitelerin oluştuğu durumlarda etkili olmaktadır (72). Cam iyonomerler, çok az asitleme ve bazen diş preparasyonu gerektirmediğinden iyi adezivlerdir. Mekanik olarak güçlü ve estetiği iyidir. Ancak, cam iyonomer astarlı kompozit rezinlerin, cam iyonomer veya tek başına dentin bonding ajanın kompozit rezinlerden dentin aşırı duyarlılığını gidermede daha etkin olduğu 6 aylık bir sürede gösterilmiştir (35).
Sonuç
Toplumumuzda birçok birey açık dentin yüzeyli dişlere sahip ve aşırı dentin duyarlılığına maruz kalmazken, bir grup bireyde doğal desensitizasyon ile aşırı duyarlılık sorunu ortadan kalkmakta, büyük bir çoğunluğunda ise aşırı duyarlılığın tedavi edilmesi gerekmektedir. Travmatik diş fırçalama, bakteri plağı ve asitli yiyecekler aşırı duyarlılığı arttıran başlıca faktörlerdir. Tedavi yaklaşımında temel amaç, en kısa sürede kişiyi rahat ağız bakımıyapabileceği imkanları sağlamak olmalıdır. Aşırı dentin duyarlılığının karmaşık yapısı nedeni ile, tedavisine yönelik yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar çelişkili olmaktadır. Aşırı dentin duyarlılığının tedavisi konusunda daha birçok çalışmaya gereksinim vardır
Dr. Gülnur Emingil, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim 
Dalı

One Response to “DENTİNALJİ !”

Leave a Reply