Diş çürükleri, diş üzerine yerleşen bakteri plakları içinde üretilen organik asitler sonucu dişin irreversible madde kaybıdır. Diş çürüğü basit bir mineral kaybı değildir. Oldukça kompleks bir olaydır. Bu kompleks olayı açıklayabilmek için diş çürüğünde rol oynayan kimyasal yapıları incelemek gerekir.
Kimyasal bir reaksiyonda reaksiyona giren madde, reaksiyon ortam ve şartları ve reaksiyon ürünü söz konusudur. Eğer kimyasal reaksiyonda geri dönüş söz konusu ise reaksiyon reversible, geri dönüş söz konusu değilse irreversible�dır.
Diş çürüğü göz önüne alınırsa asit ile diş belli bir zamanda ağız ortamında reaksiyona girmekte ve bunun sonucu irreversible bir reaksiyon olarak çürük oluşmaktadır. Mine ve dentinde inorganik yapı asitler yoluyla harap olurken organik yapı da albumin eriten fermentler ile yıkılmaktadır.
Asitler ağıza şu yollarla girerler:
1)Ağız bakterilerinin faaliyeti neticesi, karbonhidratların parçalanmasıyla.
2) Meslekleri dolayısıyla asitler ile devamlı teması olan kimselerde.
Fermentlerin giriş yolları ise:
1) Kısmen ağız bakterilerince oluşturulurlar
2) Kısmen diş sert dokularının kendinden
3) Kısmen dişeti ve tükürükten.
Bakteriler ve besinler arası ilişki şu şekilde açıklanabilir. Hayvan deneylerinde steril ortamda doğup büyüyenlerde çürük görülmemiştir. Özet olarak bakteri ve karbonhidrat olmadan çürük oluşmaz.
A) ASİT OLUŞUMU
Kimyasal reaksiyonun ilk kısmını oluşturan bileşik organik asitlerdir. İnsan vücudu üç tip besin alır. Bunlar proteinler, karbonhidratlar ve yağlardır.
-Proteinler
-Karbonhidratlar
-Yağlar
Ağız ortamında asitin kaynağı karbonhidratlardır. Vücudun karbonhidrat metabolizmasının büyük bir çoğunluğu sindirim sisteminin ağızdan sonraki bölümlerinde gerçekleştirilir. Ancak üzüm şekeri olarak bilinen glikoz, meyve şekeri olarak bilinen fruktoz gibi monosakkaritler yani basit şekerler molekül yapıları küçük olduğu için bakteri plağı içine girebilmekte ve asidojen mikroorganizmalar tarafından organik asitlere parçalanıp çürük olayını başlatabilmektedirler. Ayrıca çay şekeri olarak bilinen sakkaroz, süt şekeri olarak bilinen laktoz ve malt şekeri olarak bilinen maltoz adlı disakkaritler de önce monosakkaritlere buradan da organik asitlere dönüşebilirler, ancak bu asit ortam tükürük içinde olurken eğer diş yüzeyinde plak teşekkül etmemişse tükürüğün yapısında bulunan bikarbonat ve fosfatların tamponlayıcı etkisi ile organik asitler nötralize olur ve çürük oluşmaz.
Daha büyük yani makromoleküler yapıdaki polisakkaritler büyük yapıları nedeniyle bakteri plağına giremezler ayrıca zaten bunları parçalayacak enzimler de ağızda yoktur. Mikroorganizmalar sadece mono ve disakkaritleri parçalayabilecek enzim üretebilirler. Ağızda sadece nişastayı parotis tükürük bezinden salgılayan amilaz parçalayabilir. Amilaz yardımıyla nişasta dextrine, dextrin maltoza, maltozda monosakkaritlere dönüşebilir. Pratik olarak bu çok uzun bir zaman ister. Halbuki genelde polisakaritler yemek yeme esnasında fazla parçalanmadan yutulurlar. Zaten amilaz çok az salgılanır ve nişastayı tümüyle parçalayamaz ancak besin maddeleri fazla yapışkan olupta ağızda uzun süre kalırsa bunların kolay birikebileceği interdental aralık, fissür dipleri, dişeti cebi benzeri gibi temizlenemeyen bölgelerde çürük oluşabilir.
Mono ve disakkaritlerin çürük yapıcı özellikleri şu faktörler nedeni ile birbirinden farklıdır.
1. Alınan karbonhidratın türü karyojenik etkiyi değiştirebilmektedir. Örneğin şekerlerde sakkaroz, fruktoz ve glilozdan daha karyojeniktir. Yine eğer fruktoz ve glikoz veya sakkaroz aynı besin maddesinde bulunuyorsa tek başlarına bulunmadan daha karyojenik olabilirler.
2. Alınan karbonhidratın fiziksel özellikleri karyojenik etkiyi değiştire bilir. Alınan şekerin ağızda az yada uzun süre kalması, sert olması, yapışkan olması, kolay veya zor çözünür olması, likit halinde olup olmaması karyojeniteyi değiştirir.
3. Normal öğünlerin dışında alınan karbonhidratlar daha çok çürük yapıcı etki gösterirler. Çünkü normal öğünlerde tükürük salgısı daha fazladır ve çiğneme sayısı daha fazla olduğundan mekanik temizlik olmaktadır.
4. Karbonhidratların dışında bireysel faktörlerde karbonhidratların çürük oluşturma hızı ve şiddetini etkiler. Tükürük miktarı, akış hızı, dişin anatomik formu gibi.( Tükürüğün bazı hastalarda azalması)
Biraz önce sakkarozun daha fazla çürük yapıcı olduğunu söylemiştik. Bu şu şekilde olur . Plakta özellikle S. Sangius ve S. Mutans tarafından yapılan bazı enzimler yalnız sakkaroza çok etkili olduğu halde fruktoz, glukoz, laktoz ve maltoza etki edemezler. Böylece sakkaroz glukan ve fruktoza parçalanır. Fruktozdan da diğer mikroorganizmalar organik asit oluşturur.
Sakkarozun en önemli özelliği glikoz türevi olan glukan�ın kaynağıdır. Glukan hidroksiapatite adsorbe edilebilir. Glukanların bir coğu yapışkandır ve erimez. Bu özellik onları bakterilere karşı daha dayanıklı yapar. Glukanlar ağız bakterilerinin özel türlerinin birikimine sebep olurlar ve hidroksilapatite adsorbe edilebilirler özellikle S. Mutans extrasellüler glukanlar tarafından aglütine edilir ve yığılır. Ayrıca Actinomices viscosum, S. Sangius �un birikimini kolaylaştırır.
Bu şekilde sakkaroz plakta var olduğu sürece asit oluşur ve bunun sonucunda diş çürür.
Yiyecekler demek ki ya karyojeniktir ya da non karyojeniktir. Bu ayırımı yapabilmek için İsviçre�de geliştirilen bir standartdan yararlanılır. Buna göre ağıza alındıktan 30 dakika sonra ağız PH �ını 5.7 �den aşağı düşürmeyen gıdalar non karyojeniktir.
Konunun başında sözüne ettiğimiz kimyasal reaksiyonun ilk bileşimi olan asitin oluşumu böylece anlatıldıktan sonra reaksiyonun gerçekleşmesi için ikinci şart reaksiyon ortamı ve reaksiyon şartlarıdır.
Bu ortam dişin üzerini çevreleyen bakteri plağı ile diş arasında kalan ortamdır.
Bu ortama plak sıvısı denir . Temiz bir dişin dış yüzü gliko protein yapıda bir matrix olan pelikıl ile örtülüdür. Mikroorganizmalar, gıda artıkları ağızdaki epitel hücresi artıkları gibi sonradan üzerine çökelen yapılar ile yeni bir yapı oluşurki bunada plak denir. Bu yapı selektif geçirgenlik gösterir (Selektif permabilite). Tükürük içerisinde yine ağıza giren gıda su hava kökenli ve tükürük kökenli bir takım iyonlar vardır. Pelikılın seçici geçirgenlik özelliği sayesinde Ca, P, Fl, Mg gibi bazı iyonlar plak sıvısına geçebilirler. Bu iyonların rolü dişin kimyasal yapısı anlatıldıktan sonra ele alınacaktır.
Kimyasl reaksiyona taraf olan son bileşen ise dişin kendisidir. Minenin kimyasal yapısının % 96 �sı inorganik bileşenler, % 2 �sini organik bileşenler % 2� sinide su oluşturur. İnorganik yapıyı kalsiyum fosfatın tuzu olan kalsiyum hidroksiapatit oluşturur. Bu yapının tam açık Formülü şu şekildedir:
( Ca 9.5 Mg 0.12 Na 0.1 H 0.5 ) (PO 4 )5.7 (CO 3 )0.5 (OH)2
Bu yapı gerek biyojenik gerekse jeo kimyasal olarak bir çok iyonu izomorfoz değişim yoluyla içerebilir. İzomorfoz demek atom yada molekül yarı çapı birbirine yakın olan iki iyonun yer değiştirmesi demektir. Örneğin Uranyumun yarı çapı 97 pm Ca �mun yarı çapı 99 pm dir. Kuramsal olarak bu iki iyonun yer değiştirebilmesi gerekir. Gerçektende bazı çalışmalarda apatit yapıda %0.01 oranında Uranyum bulunmuştur. Doğada Ca yerine geçebilen diğer elementler Mangan, Kurşun, Senyum, Tanyum ve Stronsiyum�dur.
Fosfat sülfat ve manganat ile % 2 yapıdaki organik kısımda selenyum sülfür ile yer değiştirebilir.
Tabi bu değişimler çok küçük serbest gruplar arasında olur.
Bizim açmızdan en önemli değişim hidroksil grubu ile Halojenler arasında olur. Hidroksil grubunun yarı çapı 70 pm dir.Halojenlerden buna en yakın olan 68 pm yarı çapında olan Flor dur. Bu iki iyon yer değiştirir ise ne olur. Tabiki minenin fiziksel özellikleri de değişir. Örneğin Hidroksi apatitin erirlik katsayısı 1.6 x 10 – 56 iken florapatitin erirlik katsayısı 3.98 x 10 – 51 dir. Buda asitlere karşı fluorapatitin daha dirençli olması demektir.
Dişte bulunan inorganik kısmın temelini Ca, P, Mg, CO 2 oluşturur. Eser miktarda Na, Cl, Zn, Brom, Tungsten, Cu, Altın, Gümüş, Krom ve Silisyum bulunur. Cu, Mangan, Selenyum, Kadminyum ve Kurşun çürüğü teşvik eder. Flor, Brom, Stronsiyum, Molibden, Çinko, Lityum, Vanadyum, Kalsiyum, Fosfor ve Mg ise çürüğü önleyen elementler olarak bilinir.
Dişin kimyasal yapısının çürük ile ilgisi hakkında çok değerli çalışmaları bulunan sayın Turan Cengiz �e göre diş organik ve inorganik yapıları bünyesinde bulunduran bir moleküldür. Cengiz �e göre organo � inorganik yapı şu şekildedir :
Kollagen (Keratin) Ca Lipit Mukopolisakkaritler
Bu yapıda Ca�un çevresiyle olan bağları Van Der Walls bağlarıdır. Diğer bağlar kovalent bağlardır. Kollagen(Keratin) ile Ca arasındaki bağ miktar olarak daha azdır ve diğerlerine göre daha az stabildir. O halde ilk yıkılan bağ bu bağ olmalıdır. Fiziko � kimyasal olarak en az kopma enerjisi bu bağa aittir. Asitin bu bağlardan hangisini çözerek çürük oluşturduğu veya çürük oluşumu için bu bağların hangisinin ne kadar çözünmesi gerektiği henüz bilinmemektedir. Çürük irreversible olduğuna göre demek ki reaksiyonun tek taraflı işlemesine neden olacak kadar yüksek bir enerji verilirse yani bağların bağlanma enerjilerinden daha yüksek bir enerji ile de çürük oluşturulabilir. Örneğin radyasyon enerjisi yada bunun tersi olarak bağlar daha stabil hale getirilebilir. Nitekim gereken enerji olarak 2.25×10-7
erg bildirilmiştir. Buna çürüğün enerji kuantumu da denir.
Dişin kimyasal yapısını da bu şekilde gördükten sonra tekrar çürük ortamına dönelim. Daha önceden bir tarafta asit, bir tarafta diş ve bunların plak sıvısı denilen ortamdan (ki burada tükürükten gelen iyonlar da vardır) karşılaştığını söylemiştik. Asitin etkisiyle diş dış yüzünde bir takım iyonlar çözünür ancak tıpkı bir bardak çayda nasıl ki belli bir miktardan fazla şeker erimez ise belli bir mineral kaybından sonra diş yüzeyine yeniden bu iyonlar çökelir ve bir denge söz konusu olur. İşte bu dengenin sağlanmasında ortamdaki iyonların yoğunluğu önemlidir yani plak sıvısının hidroksil apatite doygunluğu söz konusudur. Bu aşamada mikroorganizmalar dış kaynaklı karbonhidrat yani ekstrasellüler monosakkarit bulabilirlerse asit oluşumunu arttırarak pH�ı düşürürler, bulamazlarsa intraselüler yani kendi içlerinde depoladıkları gerek polisakkaritler ile asit yapımına devam ederler ancak plak olgunlaştıkça mikroorganizmalar oksijen alamaz ve plak florası anaerob hale gelmeye başlar bu arada da asit yapım hızı durur ve remineralizasyon başlar. Gerek tükürük gerek diş kaynaklı iyonlar yeniden diş üzerine çökelirler. Bu nedenle çürük yıkım ve yapım olaylarının sürekli birbirini izlediği dinamik bir hadisedir. Anaerob mikroorganizmalar ortama hakim olunca bu sefer onlar asit üretmeye başlar yine ortamda yeni dengeler kurulur. Tabiki burada en önemli olay mikroorganizmanın asit üretebilmesi için ortamda gereken ekstraselüler monosakkarit gereksinimidir. Bu nedenledir ki temizlenemeyen bölgelerde bu gereksinim kolaylıkla sağlandığı için çürük ara yüzde, fissürde ve dişeti kenarında başlar. Reaksiyon sürekli demineralizasyon lehine devam ederse çürük oluşur. Demineralizasyon olabilmesi için en az ağız ortamında 30 dakika lazımdır. Bu nedenledir ki yemeklerden sonra diş fırçalamak önerilir.
ÇÜRÜKTEKİ KALSİYUM İYON GÖÇÜ (GEÇİŞİ)
Bazı iddiaların tersine, çürük oluşumunda sadece mine dış yüzeyinde ve mikroorganizmalarla komşu olan bölgelerde yıkım oluştuğuna inanmak yerine minedeki iyon göçü konusunda şu görüş önem kazanmıştır. Buna göre: Mine porlarından dış yüzeye doğru kalsiyum iyonlarının göçü söz konıusudur. Klinikte bazıları genelde dekalsifiye mine olarak kabul edilen ve mine üzerinde oluşan beyaz noktaları ya da olay uzun yıllardan beri sürüyorsa daha koyu lekeli bir bölge üzerinde görülen tebeşirimsi izleri bu fenomenin sonucu olarak görmektedirler.
Bu beyaz lekelere çürüğün elektrokimyasal komponenti sebeb olmaktadır.mine dokusunda ki sıvı bir elektrolit gibi davranır. Bu sıvıda kalsiyum iyonları bulunur. Mine içindeki küçük gözenekler bu sıvıyı içerir ve pozitif, negatif kutuplar şeklinde ayrılan minenin dış yüzeyi katot, iç kısmı da anot kabul edilir. Bu iki kutup arasında ki elektiriksel potansiyel, tahminen dişteki metabolik aktivitenin dengelenmesiyle sağlanmaktadır.
Bu denge minenin iç ve dış yüzeyleri arasındaki elektriksel potansiyelden etkilenebilir. Mineye asit uygulanması, kalsiyum iyonlarının mine yüzeyine ilerlemesini sağlatıp bu elektriksel potansiyelin oluşmasına sebeb olur. Sağlıklı hidrolik sisteme sahip bir dişte kalsiyum iyonları hızla yerine yerleşir ve normal elektriksel denge tekrar sağlanır.
Direkt olarak uygulamasak da asit, plaktaki mikroorganizmaların bir ürünüdür. Plağın oluşturduğu asit sebebiyle oluşan potansiyale karşı koyamayan bir dişte hidrolik sistem bozulur ve sulanmış asitin minenin derinlerine doğru nüfuzu kolaylaşır çünkü kalsiyum iyonları ek sıvı akışı sırasında tekrar yüklenmemekte ve gözeneklerin duvarlarından ayrılarak katota yani dış yüzeye yönelmektedirler. Ca iyonlarında ki toplam kayıp dekalsifiye mine ve beyaz lekelerin oluşmasının sebebidir.
Kalsiyum iyon göçünün derecesi, mine civarında ki asitin pH�ına, pH değişikliklerinin sıklığına, süresine ve dişin buna karşı koyma yeteneğine bağlıdır. Kalsiyum iyonlarının kaybıyla gözeneklerde genişleme olur ve mikroorganizmaların toxin akışında geri dönüşle beraber toxinler dentine ulaşıp dentinin organik matrixinde tahribata yol açabilirler. Bu klinik olarak da açık ve belirgindir. Kavite açıldığında tahrip olmuş dentin fark edilir fakat hala minenin yapısal bütünlüğünün bozulmamış olduğu da sondla yapılan inceleme sırasında gözlenebilir.
Doğal olarak, daha büyük bir kuvvetle bu sağlam mine duvarı bir keski kullanılarak kırılabilir fakat normal bir inceleme ile minenin yapısal bütünlüğünün bozulmadığı görülür ve mine kaybı derecesi ya da kayıp mine miktarının önceden tahmini oldukça güçtür.
Yapısal olarak hala sağlam olan bu dekalsifiye bölgelerin klinik tedavisi iki yolla yapılmaktadır. Eğer dekalsifikasyon temizlenebilecek bir bölge üzerinde ise, hasta dişini plaktan uzak tutacak şekilde yönlendirilmelidir. Flor uygulaması yapılabilir. Bu sayede çürük aktivitesi azalabilir.
Eğer, dekalsifikasyon temizlenmesi zor bir alanda ise (kontak noktası altı olabilir) ve mine dentin sınırında dentinin yumuşamasıyla yıkım başlamışsa, aktif çürük kısmının kaldırılarak restorasyonu gerekir.
Kalsiyum iyon göçü olayı kısır bir döngüdür. Önce plak birikir. Plaktaki karbonhidratların faaliyeti sonucun karbonhidrat metabolizması hızla mine üzerinde asit birikimine sebeb olur. Hızla nötralizasyonu sağlamasa da kalsiyum iyonları küçük gözeneklerin duvarlarındaki kristallerden kopup, dış yüzeye doğru hareketlenip çökelirler.
Artık lümen daha genişlediği için mikroorganizma toksinleri daha kolay ve hızlı içerilere ilerleyebilmektedir. Bozulmuş bir hidrodinamik bir sistemde sıvı girişine karşı koyma kapasitesi nispeten azalmıştır. Fakat asitin sağlığa zararlı etkileri ise daha büyük tahribata sebeb olmaktadır. |
